一、常见医保违法行为类型

1.挂床住院

意思就是患者在没有住院的情况下，定点医疗机构仍然为患者办理了住院手续。挂床住院通过具备合法形式的病历来虚构患者全部或部分住院的事实，进而按照正常的住院报销手续向医保管理部门申请报销，骗取医保基金。

2.串换药品

定点医疗机构在为患者诊疗过程中使用的药品和列入报销清单的药品不一致，比如实际给患者使用的是比较廉价的药品，为了提高报销后产生的收益，在患者的药品报销清单上列入的是具有同样功效但价格比较昂贵的药品。

3.虚列检查项目

患者在诊疗过程中没有做相应的检查或者只做了某几种检查，但定点医疗机构为了获取非法利益，虚构了患者一项或者多项检查项目用于医保报销，骗取医保基金。

4.冒名住院

没有参保的患者使用已经参保的亲友的医保卡到医疗机构看病或者到药房购药，定点医疗机构未尽审核义务或者明知持卡人信息不符而为其提供医疗服务，导致不具备医保报销资格的人实际享受到了医疗保障待遇。

5.篡改疾病类型

在患者实际接受治疗的疾病类型无法参与医保报销时，一些医护人员为了使得患者能够获得医保报销，将病历和患者报销材料中的疾病类型改为符合报销范围的疾病种类。

6.伪造病历

采取利诱、哄骗、非法购买等方式收集他人参保信息，利用这些信息虚构患者住院的事实，在患者从未接受任何诊疗活动的情况下，伪造病历和报销资料到医保管理部门报销费用，骗取医保基金。

二、医保违法行为处罚依据

1.行政处罚层面

在行政处罚层面，《社会保险法》第八十七条规定：“社会保险经办机构以及医疗机构、药品经营单位等社会保险服务机构以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取社会保险基金支出的，由社会保险行政部门责令退回骗取的社会保险金，处骗取金额二倍以上五倍以下的罚款；属于社会保险服务机构的，解除服务协议；直接负责的主管人员和其他直接责任人员有执业资格的，依法吊销其执业资格。”

2.刑事处罚层面

在刑事处罚层面，对于自然人实施的骗取医保犯罪行为按照《刑法》第266条诈骗罪的规定进行处罚没有什么争议。医保管理部门的公职人员利用职务便利，伪造报销材料，侵吞报销款物的行为会按照贪污罪定罪处罚；如果是负责审核医保报销材料的工作人员未尽工作职责或滥用职权、徇私舞弊使不符合报销条件的患者报销医保基金，导致医保基金遭受严重损失的，会被以滥用职权罪或玩忽职守罪追究刑事责任；如果收受贿赂后违法为他人办理医保报销事宜，同时构成其他犯罪的，会被以受贿罪和其他犯罪数罪并罚。

刑事处罚层面争议最大的就是关于定点医疗机构实施的骗取医保犯罪行为的罪名适用问题。2014年之前在法律适用上缺乏明确的规定，2014年4月24日第十二届全国人民代表大会常务委员会第八次会议通过的《全国人民代表大会常务委员会关于<中华人民共和国刑法>第二百六十六条的解释》明确了“以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取养老、医疗、工伤、失业、生育等社会保险金或者其他社会保障待遇的，属于刑法第266条规定的诈骗公私财物的行为。”自此，关于骗取医保违法犯罪的罪名适用问题在法律上有了明确的依据。

三、医保类诈骗的辩护要点

1.鉴定意见

大家都知道，鉴定意见只可以对专业问题进行鉴定并作出鉴定结论，对于定罪量刑问题鉴定机构无权发表意见。除了对鉴定机构和鉴定人的资质、鉴定过程、鉴定标准是否符合相关规范等基础问题进行审查之外，在骗取医保类诈骗案件中鉴定事项是否超出财务问题的范围、检材的合法性同样值得关注。 

2.诊疗方式

深入了解定点医疗机构的诊疗方式对于准确认定涉案数额至关重要。拿挂床来说，如果患者接受了真实的治疗，只是没有在医院住宿，那么不真实的费用只是部分床位费，而不是所有的报销费用全部不真实。再比如，有的医生为了书写方便，对于患者所患疾病的名称书写存在不规范的地方，鉴于疾病名称不符并不会直接产生医保基金支出，如果诊疗、检查的项目全部属实只是疾病名称的书写存在瑕疵，则相应费用不应当认定为不实费用。

3.证据是否确实充分

骗取医保型诈骗案件因为专业性强、涉及人员众多的特点，侦查人员在取证过程中难免会存在盲区和误区。从目前公开的案例情况来看，此类案件对证人证言的依赖性还是很大的。鉴于证人当中大部分均为患者，而患者又普遍缺乏专业医疗知识，一般情况下患者在住院当时对于自身的用药情况，诊疗方案的合理性又不会过分关注，当侦查人员事后询问诊疗情况时往往不能清晰、客观、理性地对诊疗活动进行叙述和评价。比如有的患者向医生陈述的是其腿疼，但病历上书写的是腰间盘突出，患者可能会认为书写不真实，但如果咨询专业的医生可以发现腰间盘突出压迫坐骨神经也是可以导致腿疼的。再比如，患者在接受诊疗期间往往只对交到自己手中的药品具有一定印象，而在输液、手术之前的配药过程患者并不在现场，住院时患者往往也不会去过分留意住院日消费清单的情况，导致在事后向侦查机关陈述时可能会直接说其没有使用过某种药物。所以除了患者的陈述之外，我们应当结合嫌疑人、被告人供述和医院其他工作人员的证言，核实医疗机构一些医疗设备的工作记录、药品采购记录来综合分析判断相关诊疗行为是否真实存在，充分利用存疑有利于被告人的原则。

4.情节轻微应行政处罚前置

国家医保局在2019年4月11日对外发布了《医疗保障基金使用监管条例（征求意见稿）》，明确将“医药服务行为真实存在，但申报项目、金额与真实服务行为不相符，差别不大的”认定为轻微违规行为。从立法趋势来看，在医保执法领域应“以行政处罚为主，不轻易动用刑事手段”，对于一些骗取医保基金数额较小，情节轻微的被追究刑事责任的案件，则可以从行政处罚前置方面进行辩护。